Человеческий фактор – матрица аварийности

Безопасность мореплавания
Человеческий фактор – матрица аварийности

В современном мире термин «человеческий фактор» воспринимается как нечто негативное, то, что несет угрозу. Но ведь именно благодаря человеческому фактору возможен прогресс. К примеру, прогресс в области технологий позволяет принимать более эффективные управленческие решения в тех отраслях, где интенсивность процессов существенно возросла.

Николай Григорьев, профессор кафедры технических средств навигации ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова

Аргументы в защиту человеческого фактора

Более того, как справедливо заметил британский ученый Альфред Норт Уайтхед: «Цивилизация движется вперед путем увеличения числа операций, которые мы можем осуществлять, не раздумывая над ними». Где-то работа, доведенная до автоматизма, увеличивает производительность и снижает риски от неправильных действий. Человеку, которого все чаще называют общим термином «оператор», отводится роль стороннего наблюдателя.

Современные технологии нашли самое широкое применение в области мореплавания. Сегодня, принимая во внимание резко возросший уровень интенсивности судоходства, размеры судов и их скорости, районы плавания, которые ранее представлялись как абсурдные с точки зрения безопасности мореплавания в зависимости от сезона, без передачи целого ряда функций навигационным автоматизированным системам уровень аварийности вырос бы многократно.

Таким образом, высокий уровень влияния человеческого фактора на уровень аварийности следует рассматривать в контексте готовности и способности человека по своим профессиональным и психофизиологическим качествам принимать ответственные управленческие решения в совокупности с теми данными, которые ему предоставляют современные технические средства.

Человеческий фактор можно охарактеризовать как функцию множества переменных. В целом под человеческим фактором понимается интегральная характеристика человека (или коллектива) как субъекта профессиональной и трудовой деятельности, которая включает в себя параметры профессионально важных качеств (ПВК), психических состояний работника (адаптации, утомления, интерференции навыков, конечного порыва, фрустрации, напряженности и т.д.), движущих сил поведения (мотивов, интересов, отношений) и других социально-ролевых функций (формальных и неформальных), предусмотренных штатным положением и обусловленных личностными свойствами субъекта деятельности или особенностями конкретной ситуации.

На принятие управленческих решений оказывает влияние объем предоставляемой информации, который зачастую носит избыточный характер. А в силу ограниченности человека в способности перерабатывать большое количество информации (от 5 до 9), учитывая ограничение во времени при отборе наиболее важной вследствие динамики замены информации одной на другую и ее осмыслении, человек попадает в жесткие временные рамки.

Модели аварийности

Стремление отыскать некую закономерность в причинах, которые ведут к авариям и катастрофам, породили несколько моделей причинно-следственной зависимости.

Наиболее известны модели – пирамида В.Х. Хайнриха (Heinrich Pyramid) (1931 г.) и «швейцарский сыр» Джеймса Ризона (Reason’s Swiss Cheese Model) (1990 г).

Согласно модели аварийности Хайнриха, катастрофе предшествует череда происшествий, прежде всего это инциденты, которым не придали значения (до 300), значительные поломки и промахи персонала (29), и, наконец, вершину пирамиды «венчает» крупная авария или катастрофа. Встречаются модификации пирамиды Хайнриха, где числовой ряд начинается с 3000 и даже с 30 000 и доходит до 1 (рисунок 1).

Рис. 1. пирамида Хайнриха

У этой модели есть уязвимое место – как объяснить катастрофы, подобные «Титанику», когда самое современное по тем временам судно гибнет в первом же рейсе? Случай в мировом судоходстве далеко не единственный. Аналогичные ситуации встречаются в авиации и в космонавтике.

Есть объяснения трагедии «Титаника» с позиции пирамиды Хайнриха, но они не выдерживают серьезной критики, так как подобные аварии происходят в результате действий других людей, которые не имели прямого отношения к предыдущим происшествиям, поскольку их не объединяет единый функциональный цикл. Включать в причины аварии инциденты, не влияющие на конструктивные характеристики судна, при постройке судна и его эксплуатации нелогично – «в огороде бузина, а в Киеве дядька».

Джеймс Ризон придумал остроумную метафору для череды ошибок, ведущих к катастрофе: «Каждая дырка в ломтике – отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла» (если fail – обычная неудача, невезение, то epic fail – это что-то гораздо более трагическое и масштабное, в рассматриваемой ситуации – катастрофа).

Эта метафора хорошо известна специалистам в области риск-менеджмента и нашла применение в авиации, здравоохранении и инженерии (рисунок 2).

Рис. 2. Модель «швейцарского сыра» Джеймса Ризона

Суть модели сводится к тому, что к аварии приводит целый ряд обстоятельств, которые совпадают во времени и в пространстве. Спора нет, метафоры метко подмечают суть проблем: «Знал бы, где упадешь, то соломки бы подстелил». Однако метафора при всей ее лаконичности не может претендовать на научность оценки.

Судно – это динамическая система, поведение которой можно представить системой дифференциальных уравнений. В общем случае это система нелинейных уравнений, но в определенных ситуациях можно ограничиться и линейной системой и при этом возможно предсказать поведение динамической системы. При резких маневрах судна динамика его поведения становится нелинейной и, следовательно, непредсказуемой. По этому поводу Фритьоф Капра в «Паутине жизни» пишет: «Еще одно свойство нелинейных уравнений, которое всегда смущало ученых, заключается в том, что точное предсказание часто бывает неосуществимо, даже если уравнения строго детерминированы. Эта поразительная особенность нелинейности обусловила важный сдвиг акцента от количественного анализа к качественному».

При расследовании аварий эксперты руководствуются линейной динамикой судна и готовы проследить всю динамику происшествия, в то время как события развиваются в подавляющем большинстве случаев нелинейно. Моряки это давно подметили: «когда в море пожар, то на берегу дают много мудрых советов».

Матрица аварийности

Предлагаю иную модель аварийности, которая базируется на системе дифференциальных уравнений, описывающих поведение системы «судно (судовое оборудование) – человек – внешние воздействия».

Порядок такой системы будет весьма высоким. Оно и понятно: отображая всю полноту динамики судна, нельзя ограничиваться системой второго порядка, принимая за переменные механизмы как нечто единое в том числе и самого человека. Рене Декарт говорил: «Я рассматриваю человеческое тело как механизм». Коэффициенты, включенные в левую часть системы уравнений и отображающие состояние человека, его физические и психофизиологические параметры, будут наиболее динамичными. Именно этой динамике будет принадлежать решающее значение при приеме управленческих решений – их качество.

Матрица аварийности находится в состоянии динамического равновесия до тех пор, пока совокупность внутренних и внешних факторов не выйдет за рамки линейности. Переход от линейной системы к нелинейной ведет к состоянию бифуркации.

Термин «бифуркация» характеризует поведение многофункционального динамического объекта (каковым является и современное судно) в сложных, неравновесных состояниях; поведение, которое нельзя описать системой линейных дифференциальных уравнений, обусловленных как состоянием самого судна, так и условиями внешней среды.

Состояние динамического равновесия судна может быть описано системой линейных дифференциальных уравнений, где левая часть описывает как внутреннее состояние системы и включает в себя исправно функционирующее состояние судовых систем и механизмов, так и состояние человека, ответственного за принятие управленческих решений, со всеми его физическими и психофизиологическими параметрами. А правая часть – это совокупность внешних воздействий, которые способны повлиять на поведение судна, выводя его из состояния устойчивого динамического равновесия. Утрата устойчивости системы ведет к бифуркации – переходу от линейной системы уравнений, описывающих поведение судна, в область нелинейности.

Современный мир полон ситуаций, таящих потенциальную аварийность, и только благодаря тому, что причинно-следственные зависимости между событиями имеют длительность во времени, эти ситуации не завершаются авариями.

Существует множество причин, способствующих аварийности, когда определитель из коэффициентов левой части уравнения стремится к нулю.

Из перечисленных причин, влияющих на состояние динамики коэффициентов по причине человеческого фактора, не последнее место занимает усталость.

На основании исследований, выполненных среди моряков по программе влияния усталости, ясно, что проблемы со здоровьем нарастают нелинейно. При наличии 1-2 факторов усталости риски увеличиваются вдвое, а при наличии 7-8 факторов усталости это число возрастает в 30 раз. (The Cardiff Seafarers’ Fatigue Programme (Smith, Allen and Wadsworth, 2006.) А по данным the New Zealand Maritime Report (Gander, 2005), 25% моряков ощущали усталость по крайней мере в половине своих последних рейсов.

Н.К. Рерих в статье «Безумия» приводит такие факты: «В Университете Виргинии профессор Гарри М. Джонсон говорил о последствиях усталости: «Если вы устали – вы безумны». «Усталый человек выкажет характерные симптомы той или иной формы безумия и не всегда в малой степени», – сообщал доктор Джонсон, излагая результаты своих семилетних исследований в Институте Мелон. Неповоротливость, невнимательность, расстройство речи, провалы памяти, упрямство и болезненное упорство, галлюцинации, потеря сознания, блуждание и припадки гнева – все это обычные симптомы усталости, если даже они начинаются в большой постепенности». А причин, как положительных, так и отрицательных, таящихся в термине «человеческий фактор», оказывающих влияние на поведение человека и на принятие им управленческих решений, – великое множество.

Применительно к вопросам безопасности мореплавания все это многообразие параметров человеческой психики, включенное в систему дифференциальных уравнений, отображающих поведение динамической системы «судно – человек – внешние воздействия», сохраняет линейный (предсказуемый) характер поведения или переходит в состояние нелинейности (непредсказуемости). Такой переход обусловлен главным образом стабильностью или нестабильностью физических и психофизиологических параметров человека, принимающего управленческие решения. Таким образом, причина аварийности кроется в определителе, составленном из коэффициентов левой части системы дифференциальных уравнений. Если определитель системы стремится к нулю, то это ведет к аварии или катастрофе – 1 (рисунок 3), если же определитель «далек» от нуля, то это происшествие попадает в разряд «инцидентов, которым не придали значения» – 2. Промежуточное состояние определителя – «мелкие аварии» – 3.

Рис. 3. Матрица аварийности

Таким образом, пирамида Хайнриха может «сработать», и это будет подтверждением ее объективности, но может и дать сбой, как это бывало множество раз, и тогда начинаются поиски черного кота в темной комнате.

Американский капитан Ричард А. Кейхилл, автор книги «Столкновения судов и их причины», в качестве эпиграфа взял высказывание: «Незаурядный моряк использует свою незаурядную рассудительность, чтобы избежать ситуаций, требующих его незаурядного мастерства».

Принимая за основу матрицу аварийности как инструмент, характеризующий динамику событий, это высказывание можно перефразировать так: незаурядный моряк должен использовать свою незаурядную рассудительность, чтобы избежать ситуаций, когда система дифференциальных уравнений описывает динамику перехода триады «судно (судовое оборудование) – человек – внешние воздействия» из линейной системы дифференциальных уравнений в нелинейную систему.

Такой переход носит скачкообразный характер, который и ведет к аварии. Это можно пояснить на житейском примере. Двигаясь навстречу друг другу, два человека сталкиваются, хотя причин для этого вроде бы и не было, ведь они прекрасно ориентировались в пространстве и прогнозировали развитие ситуации. При наступлении «скачка» происходит переход от линейной (прогнозируемой) ситуации к нелинейной (непрогнозируемой). Итог – «авария».

Выводы

Только комплексный подход к проблемам, учитывающий все ключевые компоненты, входящие в динамику безопасности мореплавания, будет способствовать снижению аварийности. Причем человеческому фактору, как наиболее динамичной компоненте, следует уделять самое пристальное внимание.

Морской флот №2 (2016)


Вернуться к разделу Безопасность мореплавания

Новости

Лента новостей

Столкнувшийся с эсминцем ВМС США контейнеровоз шел под управлением авторулевого

Столкнувшийся с эсминцем ВМС США контейнеровоз шел под управлением авторулевого Столкнувшийся у берегов Японии с эсминцем ВМС США Fitzgerald контейнеровоз ACX Crystal шел под управ...

Русские парусники - звездные участники крупнейшего морского фестиваля в Голландии

Русские парусники - звездные участники крупнейшего морского фестиваля в Голландии Учебный парусник «Мир» 22 июня прибыл в порт Ден Хелдер (Нидерланды) для участия в крупнейше...

Российская экономика

Главгосэкспертиза одобрила строительство второй очереди судостроительного комплекса «Звезда»

Главгосэкспертиза одобрила строительство второй очереди судостроительного комплекса «Звезда» Главгосэкспертиза России выдала положительное заключение на проектную документацию второй очереди ст...

В.Путин с борта крупнейшего судна-трубоукладчика оценит ход строительства «Турецкого потока»

В.Путин с борта крупнейшего судна-трубоукладчика оценит ход строительства «Турецкого потока» Президент России Владимир Путин в пятницу совершит рабочую поездку в Краснодарский край. Как сообщил...

Транспортная политика

Кабмин разработал поправки к законопроекту о расширении понятия «каботаж»

Кабмин разработал поправки к законопроекту о расширении понятия «каботаж» Правительство РФ предлагает внести поправки к проекту федерального закона о расширении понятия «кабо...

Парламент Латвии ратифицировал договор о строительстве Rail Baltica

Парламент Латвии ратифицировал договор о строительстве Rail Baltica Сейм (парламент) Латвии в четверг на заседании ратифицировал подписанное премьер- министрами...

Морские порты

«Балтийское морское буксирное агентство» впервые осуществило буксировку танкера в порту Усть-Луга

«Балтийское морское буксирное агентство» впервые осуществило буксировку танкера в порту Усть-Луга ООО «Балтийское морское буксирное агентство» (БМБА)  осуществило первую для компан...

Таганрогский порт проводит индексацию заработной платы

Таганрогский порт проводит индексацию заработной платы Акционерное общество «Таганрогский морской торговый порт» с 01 июля 2017 года повышает для работнико...




Морской транспорт

Плавучий маяк «Ирбенский» покинул акваторию Кронштадтского морского завода

Плавучий маяк «Ирбенский» покинул акваторию Кронштадтского морского завода Кронштадтский морской завод завершил ремонтные работы на маяке «Ирбенский». Утром 23 июня буксиры вы...

Трафик через Суэцкий канал продолжает расти

Трафик через Суэцкий канал продолжает расти Трафик судов через Суэцкий канал в прошлом месяце продолжил начавшийся в марте рост, следует из данн...

Речной транспорт

Грузопассажирский порт в Пояркове перестроят под поставки зерна и сои в Китай

Грузопассажирский порт в Пояркове перестроят под поставки зерна и сои в Китай Реконструкция смешанного грузопассажирского пункта пропуска через российско-китайскую границу в Пояр...

Восточно-Сибирское речное пароходство оставило чистую прибыль за 2016 г. нераспределенной

Восточно-Сибирское речное пароходство оставило чистую прибыль за 2016 г. нераспределенной Акционеры ПАО «Восточно- Сибирское речное пароходство» (ВСРП, входит в ГК «Истлэнд») на годо...

Ж/Д транспорт

Госдума приняла в первом чтении законопроект об изменении названия должности главы

Госдума приняла в первом чтении законопроект об изменении названия должности главы Госдума приняла в первом чтении законопроект об изменении названия должности главы ОАО «Российские ж...

«Трансконтейнер» может перераспределить грузы с закрывающихся станций МЖД на Ворсино и Кунцево-2

«Трансконтейнер» может перераспределить грузы с закрывающихся станций МЖД на Ворсино и Кунцево-2 ПАО «ТрансКонтейнер» может перераспределить грузы с закрывающихся грузовых станций Курская и Павелец...

Авто транспорт

Соколов дал регионам еще две недели на конкурсы по программе ремонта дорог - до 15 июля

Соколов дал регионам еще две недели на конкурсы по программе ремонта дорог - до 15 июля Регионы России, которые не успеют провести основные конкурсы на ремонт дорог в рамках реализации про...

«Платон» с момента запуска системы собрал более 27,1 млрд руб. в дорожный фонд - Минтранс РФ

«Платон» с момента запуска системы собрал более 27,1 млрд руб. в дорожный фонд - Минтранс РФ Поступления в Дорожный фонд с момента запуска системы взимания платы за проезд большегрузных автомоб...

Аналитика

Транспортная политика

Отечественное судоходство развивается

Отечественное судоходство развивается 15 декабря 2016 года состоялось совместное расширенное заседание Коллегии Федерального агентства мор...

Высокая инициативность дает результаты

Высокая инициативность дает результаты В декабре 2016 года в Минтрансе России традиционно состоялся итоговый совет директоров Ассоциации мо...

Морские порты

Свободный порт – инструмент повышения конкурентоспособности

Свободный порт – инструмент повышения конкурентоспособности Зона с особыми экономическими условиями Свободный порт Владивосток (СПВ) начала функциониров...

Стабильный рост в порту Охотск. Пока…

Стабильный рост в порту Охотск. Пока… На деятельность в морском порту Охотск, как и во многих других северных портах, в немалой степени ок...

Морской транспорт

Газовому флоту СКФ – десять лет

Газовому флоту СКФ – десять лет Перевозки сжиженного газа – довольно стабильный вид деятельности, построенный в основном на долгосро...

Новые танкеры «Совкомфлота»: уникальные технологии для работы в Арктике

Новые танкеры «Совкомфлота»: уникальные технологии для работы в Арктике В этом году флот «Совкомфлота» уже пополнился двумя ультрасовременными арктическими челночными танке...

Ж/Д транспорт

Москва – Казань – первая ласточка на Шелковом пути

Москва – Казань – первая ласточка на Шелковом пути Высокоскоростная магистраль (ВСМ) Москва – Казань для нашей страны – прежде всего проект тра...

Премия за скорость

Премия за скорость В 2017 году тариф на грузовые перевозки по железной дороге вырастет на 6%. Из них 4% – ожида...




Темы

Инфраструктура / Образование

МГУ им. адм. Г.И. Невельского: кафедра технических средств судовождения

МГУ им. адм. Г.И. Невельского: кафедра технических средств судовождения В №4 (2016) «Морской флот» начал публикацию материалов о кафедрах морских университетов. В э...

О фиговых листах, коннектомах в мозгах и морском образовании

О фиговых листах, коннектомах в мозгах и морском образовании В №3 журнала «Морской флот» за 2016 год вышла, что называется, «на злобу дня» статья профессора ГУМР...

Грузовая база

Китай как центр зарождения российских контейнеропотоков

Китай как центр зарождения российских контейнеропотоков В российских внешнеторговых перевозках в настоящее время лидирующие позиции по объему перевозок зани...

Фактор роста – внутреннее потребление

Фактор роста – внутреннее потребление В 2015 году в российской цветной металлургии наметилась тенденция снижения производства, в 2016 году...

Безопасность мореплавания

Сюрвейерская деятельность как часть безопасности мореплавания

Сюрвейерская деятельность как часть безопасности мореплавания Многообразие, характер и условия перевозки грузов морским транспортом имеют свою специфику, с которо...

Правила МППСС-72: неопределенность в принятии решения

Правила МППСС-72: неопределенность в принятии решения Проблемы, связанные с аварийностью на морском флоте, ставят человечество без преувеличения на грань ...

Севморпуть

Система комплексной безопасности

Система комплексной безопасности В соответствии с «Основами государственной политики РФ в Арктике на период до 2020 года и дальнейшую...

Международный кодекс для судов, эксплуатирующихся в полярных водах (Полярный кодекс)

Международный кодекс для судов, эксплуатирующихся в полярных водах (Полярный кодекс) Актуальная тема сегодняшнего дня – Полярный кодекс. Принятый ИМО и обязательный по конвенциям СОЛАС ...




Судостроение

«Адмирал Нахимов» перевернет правила игры на море

«Адмирал Нахимов» перевернет правила игры на море Тяжелый атомный ракетный крейсер «Адмирал Нахимов» в ходе своей модернизации будет оснащен новейшей ...

«С «Авророй» наши люди вписали свои имена в историю»

«С «Авророй» наши люди вписали свои имена в историю» За свою более чем 150-летнюю историю Кронштадтский Морской завод отремонтировал свыше 10 тысяч кораб...

Таможня

Таможенный кодекс ЕАЭС в эксклаве

Таможенный кодекс ЕАЭС в эксклаве В силу эксклавного положения Калининградской области ее транспортный бизнес особенно  чувс...

Проблемы и вопросы морских грузоперевозок

Проблемы и вопросы морских грузоперевозок К сожалению, из года в год функционирование морских пунктов пропуска РФ вполне можно квалифицировать...

Пиратство

Морское пиратство сегодня

Морское пиратство сегодня Проблема морского пиратства или вооруженного разбоя на море, которая существует с незапамятных време...

Охотники за пиратами

Охотники за пиратами Многие обыватели, да и, что греха таить, сами заказчики считают, что работа вооруженной морской охра...

Из истории флота

В Империи экспорт нефти был запрещен

В Империи экспорт нефти был запрещен Российская нефть – ее история охватывает вопросы нефтедобычи, нефтепереработки, транспорта и, конечн...

Славными победами сильны

Славными победами сильны В Севастополе и на Черноморском флоте по инициативе Севастопольского Морского собрания (СМС)...

Наши издания

Морские вести России

Газета «Морские вести России» издается при поддержке Федерального агентства морского и речного транспорта и Морской коллегии при Правительстве РФ тиражом 9 тыс. экземпляров, полным цветом, объемом до 28 полос. Формат издания - А-3 …

Морской флот

Информационно-аналитический журнал «Морской флот» освещает деятельность российского судоходства и всех процессов, связанных с морскими перевозками внешнеторговых грузов РФ …

Морские порты

Информационно-аналитический журнал «Морские порты» освещает деятельность российского портового комплекса и всех процессов, связанных с международными перевозками внешнеторговых и транзитных грузов через морские порты России …

Международный экспедитор

ВНИМАНИЕ! Издательство объявляет о продаже или аренде журнала «Международный экспедитор». Информационно-аналитический журнал освещает вопросы транспортной логистики, складского хозяйства, таможенного оформления грузов и ...




Транспортное дело России

Научный журнал «Транспортное дело России», основан в 1999 году, входит в Перечень ВАК. Выходит 6 раз в год ...

Инновационная экономика

Научный журнал «Инновационная экономика: информация, аналитика, прогнозы», выходит с 2010 года 4 раз в год ...

Справочник морские порты

В 2016 году редакция выпустила 7-е издание спраочника. Первый выпуск состоялся в 2001 году. Справочник выходит в режиме один раз в два года ...

Справочник речные порты

В 2015 году, по поручению Росморречфлота, редакция подготовила и выпустила 3-е издание справочника. Первый выпуск состоялся в 2011 году. Справочник выходит в режиме один раз в два года ...

Спецпроекты

Конференции

Анонсы, репортажи и отчеты с конференций и семинаров, организуемых издательством «Морские вести России». На конференциях обсуждаются самые актуальные проблемы отрасли судоходства, судостроения и портово...

Бюллетень новостей

С 2010 года издательство «Морские вести России» ведет интернет-рассылку собственного бюллетеня отраслевой информации с подборкой наиболее важных новостных сообщений. «Бюллетень новостей» рас...

Торговая площадка

В данном разделе публикуются объявления о покупке/продаже/аренде перегрузочного оборудования, средств транспорта, услуг и вакансий.

По условиям размещения объявлений обращаться по тел.: +7 (495) 763-54-2...

Информация СКЦ

Регулярная сводка «Спасательно-координационного центра Росморречфлота» (СКЦ Росморречфлота). Все происшествия на водном транспорте, оповещения об опасных гидрометеорологических условиях.





Фото/Видео репортажи

Информационный интернет-портал «Морвести.Ру» публикует фоторепортажи о наиболее значимых событиях в отрасли морского и речного транспорта. Совещания и экспертные советы в Минтрансе и федеральных агентствах, н...

Конкурс коков

Конкурс планируется провести в два этапа 5 июля 2017 года.
1-й этап – отборочный тур, с 23 января 2012 года по 23 июня 2017 года
2-й этап – конкурс финалистов – 5 июля 2017 года.
Особые условия. Уча...

Конкурс «Удиви ближнего»

Журнал «Морской флот» открывает рубрику «Удиви ближнего». Это будут ваши фотографии, на которых есть что-то необычное, непривычное или загадочное, удивившее вас в дальних рейсах.

Если у вас появится ...

Морская семья

Россия всегда славилась семьями моряков, из поколения в поколение передававшими любовь и интерес к морской профессии. Главным для них была верность своему долгу перед Родиной, нелегкой работе в море и тем, кто жде...