Человеческий фактор – матрица аварийности

Безопасность мореплавания
Человеческий фактор – матрица аварийности

В современном мире термин «человеческий фактор» воспринимается как нечто негативное, то, что несет угрозу. Но ведь именно благодаря человеческому фактору возможен прогресс. К примеру, прогресс в области технологий позволяет принимать более эффективные управленческие решения в тех отраслях, где интенсивность процессов существенно возросла.

Николай Григорьев, профессор кафедры технических средств навигации ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова

Аргументы в защиту человеческого фактора

Более того, как справедливо заметил британский ученый Альфред Норт Уайтхед: «Цивилизация движется вперед путем увеличения числа операций, которые мы можем осуществлять, не раздумывая над ними». Где-то работа, доведенная до автоматизма, увеличивает производительность и снижает риски от неправильных действий. Человеку, которого все чаще называют общим термином «оператор», отводится роль стороннего наблюдателя.

Современные технологии нашли самое широкое применение в области мореплавания. Сегодня, принимая во внимание резко возросший уровень интенсивности судоходства, размеры судов и их скорости, районы плавания, которые ранее представлялись как абсурдные с точки зрения безопасности мореплавания в зависимости от сезона, без передачи целого ряда функций навигационным автоматизированным системам уровень аварийности вырос бы многократно.

Таким образом, высокий уровень влияния человеческого фактора на уровень аварийности следует рассматривать в контексте готовности и способности человека по своим профессиональным и психофизиологическим качествам принимать ответственные управленческие решения в совокупности с теми данными, которые ему предоставляют современные технические средства.

Человеческий фактор можно охарактеризовать как функцию множества переменных. В целом под человеческим фактором понимается интегральная характеристика человека (или коллектива) как субъекта профессиональной и трудовой деятельности, которая включает в себя параметры профессионально важных качеств (ПВК), психических состояний работника (адаптации, утомления, интерференции навыков, конечного порыва, фрустрации, напряженности и т.д.), движущих сил поведения (мотивов, интересов, отношений) и других социально-ролевых функций (формальных и неформальных), предусмотренных штатным положением и обусловленных личностными свойствами субъекта деятельности или особенностями конкретной ситуации.

На принятие управленческих решений оказывает влияние объем предоставляемой информации, который зачастую носит избыточный характер. А в силу ограниченности человека в способности перерабатывать большое количество информации (от 5 до 9), учитывая ограничение во времени при отборе наиболее важной вследствие динамики замены информации одной на другую и ее осмыслении, человек попадает в жесткие временные рамки.

Модели аварийности

Стремление отыскать некую закономерность в причинах, которые ведут к авариям и катастрофам, породили несколько моделей причинно-следственной зависимости.

Наиболее известны модели – пирамида В.Х. Хайнриха (Heinrich Pyramid) (1931 г.) и «швейцарский сыр» Джеймса Ризона (Reason’s Swiss Cheese Model) (1990 г).

Согласно модели аварийности Хайнриха, катастрофе предшествует череда происшествий, прежде всего это инциденты, которым не придали значения (до 300), значительные поломки и промахи персонала (29), и, наконец, вершину пирамиды «венчает» крупная авария или катастрофа. Встречаются модификации пирамиды Хайнриха, где числовой ряд начинается с 3000 и даже с 30 000 и доходит до 1 (рисунок 1).

Рис. 1. пирамида Хайнриха

У этой модели есть уязвимое место – как объяснить катастрофы, подобные «Титанику», когда самое современное по тем временам судно гибнет в первом же рейсе? Случай в мировом судоходстве далеко не единственный. Аналогичные ситуации встречаются в авиации и в космонавтике.

Есть объяснения трагедии «Титаника» с позиции пирамиды Хайнриха, но они не выдерживают серьезной критики, так как подобные аварии происходят в результате действий других людей, которые не имели прямого отношения к предыдущим происшествиям, поскольку их не объединяет единый функциональный цикл. Включать в причины аварии инциденты, не влияющие на конструктивные характеристики судна, при постройке судна и его эксплуатации нелогично – «в огороде бузина, а в Киеве дядька».

Джеймс Ризон придумал остроумную метафору для череды ошибок, ведущих к катастрофе: «Каждая дырка в ломтике – отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла» (если fail – обычная неудача, невезение, то epic fail – это что-то гораздо более трагическое и масштабное, в рассматриваемой ситуации – катастрофа).

Эта метафора хорошо известна специалистам в области риск-менеджмента и нашла применение в авиации, здравоохранении и инженерии (рисунок 2).

Рис. 2. Модель «швейцарского сыра» Джеймса Ризона

Суть модели сводится к тому, что к аварии приводит целый ряд обстоятельств, которые совпадают во времени и в пространстве. Спора нет, метафоры метко подмечают суть проблем: «Знал бы, где упадешь, то соломки бы подстелил». Однако метафора при всей ее лаконичности не может претендовать на научность оценки.

Судно – это динамическая система, поведение которой можно представить системой дифференциальных уравнений. В общем случае это система нелинейных уравнений, но в определенных ситуациях можно ограничиться и линейной системой и при этом возможно предсказать поведение динамической системы. При резких маневрах судна динамика его поведения становится нелинейной и, следовательно, непредсказуемой. По этому поводу Фритьоф Капра в «Паутине жизни» пишет: «Еще одно свойство нелинейных уравнений, которое всегда смущало ученых, заключается в том, что точное предсказание часто бывает неосуществимо, даже если уравнения строго детерминированы. Эта поразительная особенность нелинейности обусловила важный сдвиг акцента от количественного анализа к качественному».

При расследовании аварий эксперты руководствуются линейной динамикой судна и готовы проследить всю динамику происшествия, в то время как события развиваются в подавляющем большинстве случаев нелинейно. Моряки это давно подметили: «когда в море пожар, то на берегу дают много мудрых советов».

Матрица аварийности

Предлагаю иную модель аварийности, которая базируется на системе дифференциальных уравнений, описывающих поведение системы «судно (судовое оборудование) – человек – внешние воздействия».

Порядок такой системы будет весьма высоким. Оно и понятно: отображая всю полноту динамики судна, нельзя ограничиваться системой второго порядка, принимая за переменные механизмы как нечто единое в том числе и самого человека. Рене Декарт говорил: «Я рассматриваю человеческое тело как механизм». Коэффициенты, включенные в левую часть системы уравнений и отображающие состояние человека, его физические и психофизиологические параметры, будут наиболее динамичными. Именно этой динамике будет принадлежать решающее значение при приеме управленческих решений – их качество.

Матрица аварийности находится в состоянии динамического равновесия до тех пор, пока совокупность внутренних и внешних факторов не выйдет за рамки линейности. Переход от линейной системы к нелинейной ведет к состоянию бифуркации.

Термин «бифуркация» характеризует поведение многофункционального динамического объекта (каковым является и современное судно) в сложных, неравновесных состояниях; поведение, которое нельзя описать системой линейных дифференциальных уравнений, обусловленных как состоянием самого судна, так и условиями внешней среды.

Состояние динамического равновесия судна может быть описано системой линейных дифференциальных уравнений, где левая часть описывает как внутреннее состояние системы и включает в себя исправно функционирующее состояние судовых систем и механизмов, так и состояние человека, ответственного за принятие управленческих решений, со всеми его физическими и психофизиологическими параметрами. А правая часть – это совокупность внешних воздействий, которые способны повлиять на поведение судна, выводя его из состояния устойчивого динамического равновесия. Утрата устойчивости системы ведет к бифуркации – переходу от линейной системы уравнений, описывающих поведение судна, в область нелинейности.

Современный мир полон ситуаций, таящих потенциальную аварийность, и только благодаря тому, что причинно-следственные зависимости между событиями имеют длительность во времени, эти ситуации не завершаются авариями.

Существует множество причин, способствующих аварийности, когда определитель из коэффициентов левой части уравнения стремится к нулю.

Из перечисленных причин, влияющих на состояние динамики коэффициентов по причине человеческого фактора, не последнее место занимает усталость.

На основании исследований, выполненных среди моряков по программе влияния усталости, ясно, что проблемы со здоровьем нарастают нелинейно. При наличии 1-2 факторов усталости риски увеличиваются вдвое, а при наличии 7-8 факторов усталости это число возрастает в 30 раз. (The Cardiff Seafarers’ Fatigue Programme (Smith, Allen and Wadsworth, 2006.) А по данным the New Zealand Maritime Report (Gander, 2005), 25% моряков ощущали усталость по крайней мере в половине своих последних рейсов.

Н.К. Рерих в статье «Безумия» приводит такие факты: «В Университете Виргинии профессор Гарри М. Джонсон говорил о последствиях усталости: «Если вы устали – вы безумны». «Усталый человек выкажет характерные симптомы той или иной формы безумия и не всегда в малой степени», – сообщал доктор Джонсон, излагая результаты своих семилетних исследований в Институте Мелон. Неповоротливость, невнимательность, расстройство речи, провалы памяти, упрямство и болезненное упорство, галлюцинации, потеря сознания, блуждание и припадки гнева – все это обычные симптомы усталости, если даже они начинаются в большой постепенности». А причин, как положительных, так и отрицательных, таящихся в термине «человеческий фактор», оказывающих влияние на поведение человека и на принятие им управленческих решений, – великое множество.

Применительно к вопросам безопасности мореплавания все это многообразие параметров человеческой психики, включенное в систему дифференциальных уравнений, отображающих поведение динамической системы «судно – человек – внешние воздействия», сохраняет линейный (предсказуемый) характер поведения или переходит в состояние нелинейности (непредсказуемости). Такой переход обусловлен главным образом стабильностью или нестабильностью физических и психофизиологических параметров человека, принимающего управленческие решения. Таким образом, причина аварийности кроется в определителе, составленном из коэффициентов левой части системы дифференциальных уравнений. Если определитель системы стремится к нулю, то это ведет к аварии или катастрофе – 1 (рисунок 3), если же определитель «далек» от нуля, то это происшествие попадает в разряд «инцидентов, которым не придали значения» – 2. Промежуточное состояние определителя – «мелкие аварии» – 3.

Рис. 3. Матрица аварийности

Таким образом, пирамида Хайнриха может «сработать», и это будет подтверждением ее объективности, но может и дать сбой, как это бывало множество раз, и тогда начинаются поиски черного кота в темной комнате.

Американский капитан Ричард А. Кейхилл, автор книги «Столкновения судов и их причины», в качестве эпиграфа взял высказывание: «Незаурядный моряк использует свою незаурядную рассудительность, чтобы избежать ситуаций, требующих его незаурядного мастерства».

Принимая за основу матрицу аварийности как инструмент, характеризующий динамику событий, это высказывание можно перефразировать так: незаурядный моряк должен использовать свою незаурядную рассудительность, чтобы избежать ситуаций, когда система дифференциальных уравнений описывает динамику перехода триады «судно (судовое оборудование) – человек – внешние воздействия» из линейной системы дифференциальных уравнений в нелинейную систему.

Такой переход носит скачкообразный характер, который и ведет к аварии. Это можно пояснить на житейском примере. Двигаясь навстречу друг другу, два человека сталкиваются, хотя причин для этого вроде бы и не было, ведь они прекрасно ориентировались в пространстве и прогнозировали развитие ситуации. При наступлении «скачка» происходит переход от линейной (прогнозируемой) ситуации к нелинейной (непрогнозируемой). Итог – «авария».

Выводы

Только комплексный подход к проблемам, учитывающий все ключевые компоненты, входящие в динамику безопасности мореплавания, будет способствовать снижению аварийности. Причем человеческому фактору, как наиболее динамичной компоненте, следует уделять самое пристальное внимание.

Морской флот №2 (2016)


Вернуться к разделу Безопасность мореплавания

Новости

Лента новостей

Транспортный потенциал Архангельской области

Транспортный потенциал Архангельской области Архангельский транспортный узел адаптируется к новым условиям рынка внутрироссийских и международных...

Судно под флагом Танзании конфисковано за браконьерскую ловлю краба в исключительной экономической зоне Японии и России

Судно под флагом Танзании конфисковано за браконьерскую ловлю краба в исключительной экономической зоне Японии и России Судно признано бесхозным, в связи с этим конфисковано у физического лица

Российская экономика

Счётная палата не согласилась с прогнозами Росрыболовства в проекте федерального бюджета

Счётная палата не согласилась с прогнозами Росрыболовства в проекте федерального бюджета В документе СП говорится о нарушении порядка формирования обоснований прогноза поступлений доходов и...

Грузооборот транспорта в России за 9 месяцев вырос на 2,9%

Грузооборот транспорта в России за 9 месяцев вырос на 2,9% Грузооборот морского транспорта за отчетный период снизился на 21,8% - до 27,9 млрд. т-км, внутр...

Транспортная политика

В РСПП обсудили предложение ФАС о дерегулировании тарифов на услуги по погрузке и хранению

В РСПП обсудили предложение ФАС о дерегулировании тарифов на услуги по погрузке и хранению В заседании Подкомиссии по морскому, речному транспорту и портовой индустрии приняли участие предста...

Иностранным судам ограничат право перевозки нефти и газа в Арктике с 2019 г.

Иностранным судам ограничат право перевозки нефти и газа в Арктике с 2019 г. Поправки в законодательство предусматривают закрепление за судами, плавающими под флагом Российской ...

Морские порты

Меняется схема финансирования строительства Мурманского транспортного узла

Меняется схема финансирования строительства Мурманского транспортного узла Создание МТУ предполагает строительство угольного терминала Лавна, новой железной дороги на западном...

Морская навигация в арктическом порту Амдерма завершится 20 октября

Морская навигация в арктическом порту Амдерма завершится 20 октября Навигация открылась в Амдерме 31 июля. Удаленный морской терминал «Амдерма» входит в состав морского...




Морской транспорт

Ежегодный международный форум «Диалог Форт-Росс» прошел в США

Ежегодный международный форум «Диалог Форт-Росс» прошел в США Мероприятие прошло при поддержке компаний «Совкомфлот», «Транснефть» и Chevron, его центральной темо...

«Совкомфлот» стал финалистом премии Lloyd’s List Global Awards в четырех номинациях

«Совкомфлот» стал финалистом премии Lloyd’s List Global Awards в четырех номинациях Лауреаты 2018 Lloyd’s List Global Awards будут объявлены 11 декабря на торжественной церемонии в Лон...

Речной транспорт

Обновленный «Метеор» построят к 2021 году

Обновленный «Метеор» построят к 2021 году Судно предназначено для использования на озерах, водохранилищах, магистральных реках и в прибрежной ...

Процесс принятия Соглашения о судоходстве между странами-членами ЕАЭС затягивается

Процесс принятия Соглашения о судоходстве между странами-членами ЕАЭС затягивается В ЕЭК считают, что до конца 2018 г. Соглашению будет дан старт.

Ж/Д транспорт

Правительство разрешило РЖД выплачивать дивиденды по обыкновенным акциям имуществом

Правительство разрешило РЖД выплачивать дивиденды по обыкновенным акциям имуществом Чистая прибыль РЖД по РСБУ в 2017 г. выросла в 2,7 раза - до 17,5 млрд. руб.

РЖД могут принять участие в модернизации и строительстве железных дорог в Киргизии

РЖД могут принять участие в модернизации и строительстве железных дорог в Киргизии Со своей дочерней компанией «Элтеза» «Российские железные дороги» уже принимают участие в модернизац...

Авто транспорт

На реконструкцию дороги к туркомплексу Шерегеш в Кемеровской области выделят 2,5 млрд. руб.

На реконструкцию дороги к туркомплексу Шерегеш в Кемеровской области выделят 2,5 млрд. руб. Правительство РФ планирует поддержать создание необходимой инфраструктуры в Шерегеше, региону необхо...

Бурятия досрочно выполнит план по приоритетному проекту ремонта дорог

Бурятия досрочно выполнит план по приоритетному проекту ремонта дорог На сегодняшний день выполнено порядка 80% работ на сумму более 935 млн. рублей.

Аналитика

Транспортная политика

Ратифицировать нельзя отказаться

Ратифицировать нельзя отказаться Более четверти века назад, 1 июня 1990 года в Вашингтоне министром иностранных дел СССР и госсекрета...

Каспийская конвенция

Каспийская конвенция На протяжении нескольких столетий Каспийское море являлось «внутренним морем» двух государств: Росси...

Морские порты

Динамика развития в безопасных условиях

Динамика развития в безопасных условиях Сегодня развитие Дальнего Востока России – одно из приоритетных направлений деятельности федеральног...

Ледокольные проводки в Охотском море – это серьезно

Ледокольные проводки в Охотском море – это серьезно В соответствии с приказом Минтранса России от 26.10.2017 г. №463 в целях обеспечения навигационной д...

Морской транспорт

Стабильные результаты работы индустриальных сегментов бизнеса в период крайне неблагоприятной рыночной конъюнктуры

Стабильные результаты работы индустриальных сегментов бизнеса в период крайне неблагоприятной рыночной конъюнктуры Правление ПАО «Совкомфлот» (группа компаний СКФ) рассмотрело операционные и производственные...

Деловые партнеры «Совкомфлота» обсудили развитие отрасли

Деловые партнеры «Совкомфлота» обсудили развитие отрасли В № 8 газеты «МВР» опубликована информационная заметка «Ключевые элементы успеха» о состоявшейся в к...

Речной транспорт

Речной транспорт пробивается через административные барьеры

Речной транспорт пробивается через административные барьеры Ежегодное собрание Ассоциации портов и судовладельцев речного транспорта Российской Федерации (А...

«Печораводпуть»: 80 лет спустя

«Печораводпуть»: 80 лет спустя В навигацию 2018 года Администрация обслуживает 2594 км внутренних водных путей Печорского бассейна,...




Темы

Инфраструктура / Образование

Инновационное образование – это хороший Учитель

Инновационное образование – это хороший Учитель 5 и 6 апреля 2018 г. в ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова прошла Международная научно-методическая к...

Вклад научной школы кафедры в развитие морского и речного флота

Вклад научной школы кафедры в развитие морского и речного флота 1 ноября 2016 года в ходе оптимизации структуры ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова была реорганизова...

Грузовая база

Экспорт вместо интервенций

Экспорт вместо интервенций Валовой сбор зерна в 2017/18 сельхозгоду составил 135,4 млн тонн, обновив исторический рекорд и прев...

Рефгрузы: изменение географии перевозок и уход в контейнеры

Рефгрузы: изменение географии перевозок и уход в контейнеры После введения санкций против России и ответных российских санкций на ввоз отдельных видов сельхозпр...

Безопасность мореплавания

Китак Лим: «Вопросы безопасности в море по-прежнему актуальны»

Китак Лим: «Вопросы безопасности в море по-прежнему актуальны» 99-я сессия КБМ (MSC-99) проходила в штаб-квартире ИМО в Лондоне с 16 по 25 мая 2018 года по...

На основе преемственности

На основе преемственности В настоящее время Международная ассоциация морских средств навигационного оборудования и маячных слу...

Севморпуть

Опыт тяжелых арктических навигаций

Опыт тяжелых арктических навигаций В 2009 г. был завершен международный проект AMSA (оценка влияния глобального потепления на аркти...

«Ключевой» вопрос Севморпути

«Ключевой» вопрос Севморпути Принятие решения о создании единого транспортно-логистического оператора Северного морского пути все...




Судостроение

Диагностирование судовых технических средств

Диагностирование судовых технических средств Проведен анализ современного состояния и требований к процессу диагностирования судовых технических ...

Как стимулировать к внедрению инноваций?

Как стимулировать к внедрению инноваций? Проектно-аналитическая сессия по инновационному развитию Объединенной судостроительной корпорации &#...

Таможня

«Особый подход» Южной таможни

«Особый подход» Южной таможни Юристы Адвокатского бюро «Степанов и Аксюк» в течение длительного времени работают в сфере защиты ин...

Недостатки таможни в свободном порту глазами участника ВЭД

Недостатки таможни в свободном порту глазами участника ВЭД Одной из главных целей образования режима порто-франко во Владивостоке является создание условий для...

Пиратство

Тридцать дней в плену (часть 2)

Тридцать дней в плену (часть 2) Журнал «Морской флот» неоднократно поднимал тему пиратства на своих страницах.
И вот новый ма...

Последний пират отступает

Последний пират отступает 10 лет назад о нападениях сомалийских пиратов говорили каждую неделю. Теперь от них не осталось и сл...

Из истории флота

Потопленные перестройкой

Потопленные перестройкой Приступив к созданию полноценного авианосного флота, Китай, судя по планам и темпам, через 10-15 лет...

«Либерти» – легенда мирового судостроения

«Либерти» – легенда мирового судостроения 27 сентября судоходный мир отметит очередной День «Либерти». Ни один проект в истории мирового судос...

Наши издания

Морские вести России

Газета «Морские вести России» издается при поддержке Федерального агентства морского и речного транспорта и Морской коллегии при Правительстве РФ тиражом 9 тыс. экземпляров, полным цветом, объемом до 28 полос. Формат издания - А-3 …

Морской флот

Информационно-аналитический журнал «Морской флот» освещает деятельность российского судоходства и всех процессов, связанных с морскими перевозками внешнеторговых грузов РФ …

Морские порты

Информационно-аналитический журнал «Морские порты» освещает деятельность российского портового комплекса и всех процессов, связанных с международными перевозками внешнеторговых и транзитных грузов через морские порты России …

Международный экспедитор

ВНИМАНИЕ! Издательство объявляет о продаже или аренде журнала «Международный экспедитор». Информационно-аналитический журнал освещает вопросы транспортной логистики, складского хозяйства, таможенного оформления грузов и ...




Транспортное дело России

Научный журнал «Транспортное дело России», основан в 1999 году, входит в Перечень ВАК. Выходит 6 раз в год ...

Инновационная экономика

Научный журнал «Инновационная экономика: информация, аналитика, прогнозы», выходит с 2010 года 4 раз в год ...

Справочник морские порты

В 2018 году редакция выпустила 8-е издание спраочника. Первый выпуск состоялся в 2001 году. Справочник выходит в режиме один раз в два года ...

Справочник речные порты

В 2015 году, по поручению Росморречфлота, редакция подготовила и выпустила 3-е издание справочника. Первый выпуск состоялся в 2011 году. Справочник выходит в режиме один раз в два года ...

Спецпроекты

Капитаны российского флота

Капитаны российского флота

Конференции

Анонсы, репортажи и отчеты с конференций и семинаров, организуемых издательством «Морские вести России». На конференциях обсуждаются самые актуальные проблемы отрасли судоходства, судостроения и портово...

Торговая площадка

В данном разделе публикуются объявления о покупке/продаже/аренде перегрузочного оборудования, средств транспорта, услуг и вакансий.

По условиям размещения объявлений обращаться по тел.: +7 (495) 763-54-2...

Информация СКЦ

Регулярная сводка «Спасательно-координационного центра Росморречфлота» (СКЦ Росморречфлота). Все происшествия на водном транспорте, оповещения об опасных гидрометеорологических условиях.





Фото/Видео репортажи

Информационный интернет-портал «Морвести.Ру» публикует фоторепортажи о наиболее значимых событиях в отрасли морского и речного транспорта. Совещания и экспертные советы в Минтрансе и федеральных агентствах, н...

Конкурс коков

Конкурс планируется провести в два этапа 5 июля 2018 года.
1-й этап – отборочный тур, с 23 января 2012 года по 23 июня 2018 года
2-й этап – конкурс финалистов – 5 июля 2018 года.
Особые условия. Уча...

Конкурс «Удиви ближнего»

Журнал «Морской флот» открывает рубрику «Удиви ближнего». Это будут ваши фотографии, на которых есть что-то необычное, непривычное или загадочное, удивившее вас в дальних рейсах.

Если у вас появится ...

Морская семья

Россия всегда славилась семьями моряков, из поколения в поколение передававшими любовь и интерес к морской профессии. Главным для них была верность своему долгу перед Родиной, нелегкой работе в море и тем, кто жде...